CAMPO D’AZIONE: Tutela della salute

Il centro di Tossicologia Clinica-Centro Antiveleni (CAV) e Antidroga del Policlinico Umberto I è stato inserito dal 2017 nei LEA ed è una struttura di riferimento regionale e nazionale. Viene consultato per intossicazioni da cibo, sostanze d'abuso, NPS (New Psichoactive Substance), cannabinoidi sintetici, liquidi di e-cigarette, miscele di sostanze pericolose, prodotti derivati da piante, per interazioni tra farmaci, morsi di vipera e da insetti come ragno violino etc. Si rivolge ai cittadini, alle scuole, alle università, ai presidi sanitari, ai medici, al personale infermieristico, ai farmacisti, ai biologi, ai tecnici di laboratorio.  Fornisce informazioni di pronto intervento e relative procedure al fine di ottimizzare la gestione del probabile soggetto intossicato e i comportamenti da attuare. Tali azioni portano, oltre che a comportamenti corretti per l’approccio al paziente, a una diminuzione dei ricoveri ospedalieri per tali cause. In particolare, svolge diverse azioni di attività assistenziale H24.

1. Indicazioni telefoniche ai cittadini in casi di contatto con prodotti domestici, sostanze, oggetti, piante, animali, cibi. La consulenza fornisce informazioni sulla potenziale tossicità del prodotto e indica la necessità o meno di recarsi in un vicino presidio ospedaliero per monitoraggio e/o trattamento specifico.
2. Consulenza telefonica a cittadini e operatori sanitari su farmaci, dispositivi medici, integratori alimentari prodotti erboristici, cosmetici. Fornisce indicazioni nei casi di sovradosaggio da farmaci o di accidentale/errata somministrazione, in bambini e adulti, risponde a quesiti su compatibilità e rischio associati all'utilizzo di farmaci durante la gravidanza e l'allattamento.
3. Consulenza clinica specialistica per il trattamento delle urgenze tossicologiche afferenti ai Dipartimenti di Emergenza e Accettazione (DEA) del Policlinico Umberto I, contribuendo alla gestione diagnostico-terapeutica. I pazienti sono seguiti nel tempo attraverso follow-up. 
4. Consulenza clinica-tossicologica ai pazienti ricoverati nei reparti del Policlinico per problematiche correlate a disturbi da sostanze d’abuso.
5. Consulenza clinica specialistica a operatori sanitari di strutture ospedaliere nazionali per la gestione di pazienti con problemi di natura tossicologica, fino al completamento del corretto iter terapeutico.
6. Indicazione all'uso, gestione e fornitura degli antidoti.

Svolge, inoltre, attività di vigilanza, didattica e formazione.

Video: Il Centro anti veleni del Policlinico Umberto I, Az. Policlinico Umberto I 

Il CAV, negli anni di riferimento, ha avuto come responsabile la prof.ssa MC Grassi, (Dip. di Fisiologia e Farmacologia) e ha impiegato diverse risorse di personale. Sono stati investiti dal ministero approssimativamente 500.000 Euro/annui.

L’attività del centro si colloca all’interno della mission Sapienza, mirata a svolgere un ruolo rilevante all’interno dei processi di formazione e sociali sul territorio, e dei valori di responsabilità sociale e orientamento al servizio.

PAROLE CHIAVE: Centro Anitveleni, Intossicazioni, Prevenzione, Trattamenti/antidoti, Salute pubblica, Collettività, Sostanze d’abuso, Interazioni farmaci, Sostanze chimiche, Consulenze
 

DESCRIZIONE DETTAGLIATA DELL’IMPATTO

Il CAV ha operato su scala nazionale, a disposizione di operatori sanitari, industrie, strutture pubbliche e privati cittadini. È riuscito, nel più breve tempo possibile, a indicare il comportamento da tenere in una intossicazione secondo le linee guida internazionali, grazie anche alla consultazione degli archivi elettronici di consultazione di cui è fornito (IBM Micromedex®).  

Tra gli obiettivi di rilievo del centro sono:

• migliore presa in carico del paziente intossicato e l’appropriatezza delle cure prestate. 
• riduzione degli accessi impropri alle urgenze ospedaliere e dei ricoveri non strettamente necessari.
• valido supporto specialistico alle altre strutture istituzionali, pubbliche e private, che operano in ambito sanitario.
• formazione e ricerca. 

In particolare, i risultati raccolti nell’ambito dell’attività assistenziali hanno riguardato le numerose risposte ai quesiti telefonici di tossicologia (H24) dei cittadini, dei medici e delle strutture sanitarie, le consulenze per il trattamento delle urgenze tossicologiche afferenti agli ospedali, le intossicazioni e assunzioni di sostanze d’abuso dei pazienti ricoverati nei reparti di degenza dell’Ospedale in cui opera. Inoltre, il centro è stato parte integrante del processo formativo delle Scuole di Specializzazione in “Farmacologia e Tossicologia Clinica”. È stata svolta attività di ricerca partecipando, in collegamento con gli altri CAV (7 in Italia), alla rilevazione statistica epidemiologica, al fine di individuare:

1. i comportamenti errati della popolazione;
2. i prodotti non conformi ai criteri di sicurezza;
3. la comparsa di effetti inaspettati di farmaci e sostanze chimiche, prodotti naturali, erboristici etc. 

L’attività del CAV ha permesso di risolvere situazioni critiche altrimenti gravi e a volte fatali. In particolare, l’introduzione di nuovi antidoti salvavita (dei quali sono provvisti i vari CAV) ha certamente contribuito a fare fronte alle diverse situazioni critiche, in precedenza non curabili (ad esempio antidoto per botulino). La scorta nazionale antidoti (SNA) si è arricchita di nuovi antidoti durante gli anni.

INDICATORI DI IMPATTO ECONOMICO 

Date le limitate risorse finanziarie, non è possibile la presenza H24 di medici tossicologi esperti in tutti gli ospedali del servizio nazionale. Senza il supporto a distanza del CAV il paziente intossicato verrebbe così ad essere curato da medici che non hanno le conoscenze tossicologiche adeguate. I CAV sopperiscono a tale carenza attraverso sia la consulenza telefonica sia la presa in carico del paziente in specifiche situazioni. L'obiettivo della riduzione del numero di accessi impropri delle urgenze ospedaliere e dei ricoveri non necessari rappresenta un vantaggio economico per il sistema nazionale. Inoltre, si ha un risparmio sulle indagini diagnostiche e strumentali grazie a una corretta diagnosi differenziale con altre patologie, si riduce sensibilmente il tempo di ospedalizzazione e i possibili sviluppi potenzialmente pericolosi di una diagnosi erronea (es spostamento in terapia intensiva). Quando la consulenza è fornita al cittadino, il paziente viene tranquillizzato e vengono date le indicazioni necessarie per un trattamento domiciliare, ove adeguato, evitando in questo caso non solo un ricovero ma anche un accesso non necessario al pronto soccorso. Globalmente, l’attività del CAV ha, a livello collettivo e pubblico, un vantaggio rispetto alle ricadute economiche sul sistema sanitario nazionale e alla riduzione dei costi a queste connessi.

Tra il 2015 e il 2019 vi è stata una riduzione dei costi relativi al mantenimento del CAV (a circa 500.000 Euro/annui, sulla base della rendicontazione dell’attività, rispetto a circa 1.500.000 Euro sulla base del suo funzionamento, negli anni antecedenti) a fronte, per contro, di un servizio al cittadino migliorato e incrementato negli anni.

Nonostante sia complesso ottenere una quantificazione dell’impatto economico del CAV, è possibile fare alcune stime sulla base della Casistica del CAV (2015 – 2019):

1. su 7830 telefonate ricevute, 507 persone (6,5%) risultano guarite attraverso le terapie prescritte dal CAV (con successivi follow up) e senza necessità di accesso ospedaliero. Considerando che l’accesso al pronto soccorso ha un costo medio di 500 Euro (160 Euro se codice verde) e che il costo giornaliero della degenza nel Lazio è di circa 600 Euro, si può stimare un possibile risparmio tra i 100-150.000 Euro. 
2. sono state effettuate 1500 visite tossicologiche urgenti (con follow-up successivi) e 600 visite per pazienti dipendenti da sostanze ricoverati nei reparti del Policlinico. Considerando la sola prima visita e il costo di 25 Euro a consulenza, la Regione ha rimborsato all’Azienda Ospedaliera un minimo di 52.000 Euro per consulenze del CAV.

Non sono quantificati i risparmi relativi alla riduzione del tempo delle degenze ospedaliere per corrette diagnosi, etc.

Inoltre, il CAV trasferisce i risultati ad una platea ampia ed articolata, condividendo i dati raccolti a livello Nazionale (coordinamento CAV di Pavia) e Europeo, secondo l’accordo stato-regioni e le raccomandazioni Europee. 

INDICATORI DI IMPATTO SOCIALE 

Il CAV risponde alle chiamate provenienti principalmente dalla regione Lazio, ma in misura minore (circa il 30%) anche da altre regioni. La copertura territoriale ampia e la disponibilità all’ascolto dell’intera cittadinanza H24, contribuisce al superamento delle disuguaglianze sociali permettendo a chiunque di ricevere in tempo reale la corretta assistenza con pieno accesso alle informazioni di pronto intervento e relative procedure. Il CAV partecipa a un sistema nazionale che fa riferimento al CAV di Pavia, in grado di funzionare come una rete integrata sia nei servizi d’urgenza sia in quelli della prevenzione, sia a livello regionale sia nazionale, nonché in grado di interfacciarsi a livello europeo. L’attività trae vantaggio anche dalla cooperazione con le altre istituzioni, sanitarie e non (ministero della salute, regioni, ASl, ARPA, prefetture, protezione civile etc.). Seguendo gli atti di indirizzo e i requisiti previsti dall’ organizzazione mondiale della sanità, il CAV fornisce all'intera comunità informazioni e consulenza tossicologica, in un’ottica di medicina territoriale e di prossimità. Inoltre, svolge un ruolo di sanità pubblica, gestendo i casi di intossicazione, effettuando analisi tossicologiche, attività di sorveglianza, di vigilanza e di allerta, di ricerca scientifica, formazione e addestramento.  In virtù delle specifiche competenze specialistiche, si fa carico del processo diagnostico/terapeutico di tutti i pazienti con intossicazione accertata o sospetta che accedono all'ospedale in cui ha sede il servizio, garantendo la personalizzazione e umanizzazione dell’approccio terapeutico. Contribuisce, inoltre, alla Scorta Nazionale Antidoti, essendo presente nella rete di depositi regionali. La disponibilità di antidoti di provata efficacia, altrimenti non facilmente reperibili per le strutture del servizio nazionale sanitario, aumenta le aspettative di vita dei pazienti che necessitano di trattamenti (come nel caso del recente antidoto per botulino).  Per una quantificazione dell’attività svolta dal centro e il suo impatto sul territorio, si riporta la Casistica del CAV (2015 – 2019), ottenuta per estrazione dal Database del Centro. L’attività si riferisce solo alla prima richiesta telefonica (tot n= 8164) da parte di cittadini e personale sanitario per i quali è stata formulata una diagnosi e/o consigliata la terapia adeguata. Non sono incluse le ulteriori chiamate effettuate dagli operatori del CAV per il follow-up di ogni singolo paziente (circa 3 per ogni paziente).  Dal gennaio 2015 al dicembre 2019 sono state ricevute n=8164 prime richieste telefoniche ed in totale sono state effettuate n=24500 consulenze. Di queste 1500 (prime visite con follow-up successivo) per pazienti ricoverati al Policlinico per intossicazioni e per i quali è stata necessaria una visita tossicologica urgente al letto del paziente e 600 visite per pazienti dipendenti da sostanze ricoverati nei reparti del Policlinico con necessità di mettere a punto la terapia adeguata. Fino al 2015, ad eccezione della responsabile, l’attività del CAV era supportata solo da specializzandi medici. Dal 2016 il CAV è stato riorganizzato (ad es. dotato di dirigente medico di primo livello) e ristrutturato (database, procedure e linee guide interne etc). Questo ha avuto un buon impatto negli anni di riferimento, producendo un incremento costante negli anni di chiamate e una valorizzazione del centro.

INDICATORI DI IMPATTO CULTURALE 

Nell'ambito delle attività di tossicovigilanza il CAV è attivamente coinvolto nello sviluppo, nella realizzazione e nella valutazione delle misure per la prevenzione delle intossicazioni (corsi sull’approccio alle intossicazioni). Insieme agli altri organi istituzionali competenti svolge un ruolo importante nello sviluppo dei piani di emergenza (corsi organizzati dal Ministero della Sanità e dall’ISS) e nella risposta agli incidenti chimici. Inoltre, in collaborazione con gli altri CAV italiani, l'attività di vigilanza svolta dai CAV consente di identificare i fattori implicati nella genesi delle intossicazioni e situazione di rischio ambientale implementando un rilevante sistema di monitoraggio e sorveglianza sempre attivo sul territorio e costituendo un utile base di informazione per identificare interventi mirati e di prevenzione (corsi ISS, Ministero, Centri Antiveleni, Università Cattolica etc.). Partecipa, in collegamento con gli altri CAV, alla rilevazione statistica epidemiologica, consentendo di individuare i comportamenti errati della popolazione, i prodotti non conformi ai criteri di sicurezza, la comparsa di effetti inaspettati di farmaci e sostanze chimiche, le interazioni tra farmaci. I casi clinici sono stati oggetto di pubblicazioni in riviste internazionali con IF. Inoltre, il CAV contribuisce alla sensibilità sociale verso una particolare categoria di pazienti considerati fino al DSM5 (Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, 2013) “tossicodipendenti” e attualmente definiti in modo più generale, “Dipendenti da sostanze”, come per tutte le altre sostanze di abuso. Nel percorso di questi particolari pazienti, il CAV contribuisce attivamente alla terapia dei dipendenti ricoverati in ospedale per patologie intercorrenti. Per la sensibilizzazione della popolazione al riconoscimento delle intossicazioni e i casi di emergenza e la corretta applicazione delle procedure, il CAV ha prodotto anche infografiche e un corso di primo livello di Tossicologia Clinica, intitolato: "ABC delle intossicazioni" che hanno avuto luogo al policlinico. Il CAV contribuisce allo sviluppo delle conoscenze-diagnostico terapeutiche in tossicologia clinica aggiornando in modo sistematico e continuo le procedure nel settore della tossicologia clinica in base alle più recenti evidenze scientifiche, in modo da assicurare una presa in carico e un percorso di cura appropriato per i pazienti intossicati. Il CAV svolge attività didattiche di formazione scientifica rivolte a operatori sanitari, pubblico, industria e società scientifiche, istituzioni e tutti gli altri settori interessati contribuendo all'accrescimento delle conoscenze scientifiche attraverso lo studio, la valutazione critica e la pubblicazione dei dati e delle classifiche che derivano dalle proprie attività e da specifici progetti di ricerca e piani di sorveglianza. L'attività clinica del CAV è stata integrata nelle attività formative didattiche delle scuole di specializzazione attinenti. 

VALORE AGGIUNTO PER I BENEFICIARI 

La presenza in ambienti di vita e di lavoro di numerosi agenti potenzialmente tossici e nocivi per la salute umana ha reso  necessaria l’attivazione e il mantenimento di sistemi di sorveglianza in grado di segnalare tempestivamente le condizioni di pericolo e di fornire informazioni essenziali a interventi di prevenzione mirati. I CAV rispondono efficacemente a queste esigenze, a vantaggio di un pubblico ampio e variegato: cittadini, scuole, università, presidi sanitari, medici, personale infermieristico, farmacisti, biologi, tecnici di laboratorio etc. Inoltre, interagisce con molteplici strutture sanitarie e non, come Ministero della Salute e della Difesa, Dip. Prevenzione e ASL, ISS, Istituti Zooprofilattici, regioni, ASl, ARPA, prefetture, protezione civile, Bioparco, Società Italina di Farmacologia (SIF), Società Italiana di Tossicologia (SITOX), European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists (EAPCCT), etc. 

Il CAV fornisce informazioni di pronto intervento e relative procedure al fine di ottimizzare la gestione del probabile soggetto intossicato e i comportamenti da attuare, aumentando le aspettative di vita dei pazienti che necessitano dei trattamenti, attraverso un’azione più rapida e specializzata di quella che si aveva nel passato e che potrebbero fornire altre strutture sanitarie, nel rispetto di principi di equità, eguaglianza, e pari opportunità. La riduzione del numero di accessi impropri al pronto soccorso e dei ricoveri non strettamente necessari rappresenta un grande vantaggio economico per il sistema nazionale. L’accesso agli antidoti salvavita è notevolmente migliorato, attraverso la creazione della Scorta Nazionale Antidoti, di cui il CAV del Policlinico fa parte. I CAV partecipano, inoltre, all’elaborazione di piani d’emergenza per situazioni di rischio particolari e per l’attività di bonifica ambientale. Di tutti questi aspetti, beneficia l’intera comunità. 

Inoltre, il CAV svolge attività didattiche e di formazione scientifica mirate a operatori sanitari, pubblico, industria e società scientifiche, istituzioni e tutti gli altri settori interessati, e attività formative didattiche attraverso scuole di specializzazione attinenti, avendo un chiaro impatto culturale e di formazione.  

L’attività del centro si colloca all’interno della mission Sapienza, mirata a svolgere un ruolo rilevante all’interno dei processi di salute pubblica, di formazione e sociali sul territorio, all’interno dei valori di responsabilità sociale e orientamento al servizio. Inoltre, l’attività del CAV risponde alle richieste Europee che, sulla base della risoluzione del Consiglio dei rappresentanti dei governi degli Stati membri relative al miglioramento della prevenzione e del trattamento delle intossicazioni acute nell’uomo, invitano gli Stati membri ad adottare un set comune di dati concordato con i vari CAV europei. 

Pubblicazioni

• Draisci R, Giordano F, Malaguti Aliberti L, Rubbiani M, Marano M, Barelli A, Lepore A, Pennisi L, Locatelli C, Grassi MC. (2018). Esposizione a sostanze e miscele pericolose: risultati preliminari del progetto pilota multicentrico basato su dati provenienti da centri antiveleni. (2018) Not Ist Super Sanità 2018;31(11):13-18
• Spagnolello O, Staltari O, Garramone A, Lombardi L, Lonati D, Baldini E, Grassi MC (2017). An attempted suicide with copper sulphate injected intravenously: pathophysiology and Therapy about a case report. Italian Journal of Emergency Medicine, ISSN 2532-1285 
• Milella MS, Ialongo C, Signoretti MS, Grassi MC (2017). Accidental ingestion of nicotine solution for e-cigarettes: a case report. Clinical Toxicology, 31. 
• Spagnolello O, Staltari O, Garrramone A, Lombardi L, Lonati D, Bertazzoni G, Grassi MC (2017) Attempted suicide with intravenous copper sulphate: a case report. Clinical Toxicology, 23
• Grassi MC (2015) La fisiopatologia delle intossicazioni in pediatria. Tossicodinamica e Tossicocinetica nel bambino, Sindrome colinergica e anticolinergica “Toxidromes”. 2015. Intossicazioni acute in etàpediatrica, Roma, 30 novembre – 1 dicembre 2015 Ospedale Pediatrico Bambino Gesù

Decreti, risoluzioni e accordi

• Decreto Legislativo 17 agosto 1999, n. 334 e successive modifiche e integrazioni: "Attuazione della direttiva 96/82/CE relativa al controllo dei pericoli di incidenti rilevanti connessi con determinate sostanze pericolose";
• Consiglio delle Comunità Europee. Risoluzione CEE 90/ C329/03 del Consiglio dei Rappresentanti dei Governi degli Stati Membri, relativa al miglioramento della prevenzione e del trattamento delle intossicazioni acute nell’uomo. Gazzetta Ufficiale delle Comunità Europee C n. 329, 31 dicembre 1990;
• Accordo tra Stato Regioni e Province Autonome dell'8 marzo 2003. Accordo tra i Ministri della salute, dell’ambiente e delle tutela del territorio, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, per l’adozione di Piani nazionali triennali di sorveglianza sanitaria ed ambientale su eventuali effetti derivanti dall’utilizzazione di prodotti fitosanitari. Gazzetta Ufficiale, 27 maggio 2003.